专家：破除以药养医难题在于地方政府投入不足

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	2009年开始的新一轮医改，主要针对缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。其中，取消15%的药品加成，实施药品“零差价”，破除以药养医机制是一项重要改革内容。有专家表示，2012年开始，县级公立医院综合改革试点，被看作是公立医院改革的切入口。但从实际看，对破除以药养医机制来说，最大难题在于地方政府投入不足。 　　拿药开刀 打掉药价虚高 　　北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明认为，文件拿药“开刀”，这点抓得很准。首先要打掉药价虚高，打掉以后，用这部分钱通过调整医疗服务价格等方式去激励医务人员，调动医务人员的积极性，而患者用更低的价格享受药品服务，最终使百姓受益。破除以药补医的成功标志应该是药品的虚高空间被挤掉，医院收入结构有所调整，不再以药品、耗材作为主要收入。 　　文件提出“深化综合改革”也是亮点。2009年医改方案出台时只有原则性的一句话“调动医务人员改善服务和提高效率的积极性”，而这次出台的文件明确提出要建立符合行业特点的人事薪酬制度。吴明说，过去讲加强基层服务体系建设，大家理解得更偏向硬件建设。这次综合改革中的第一条就是“调动积极性”，调动基层医生服务的积极性，调动起来以后不仅能留住病人，医生也可以体现其自身价值。 　　分级诊疗 提升基层服务 　　“分级诊疗是医改新的战略布局。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说，过去我们把分级诊疗看成是一项措施，现在认识到分级诊疗是一个整体的新的医疗服务体系的调整，这说明我国的医改正在不断深化、总结、摸索规律。 　　吴明认为，分级诊疗问题不解决，病人都去大医院，无疑会增加百姓看病的直接费用和间接费用(交通费、住宿费等)，还会导致医保支出增高，加剧大医院的“假性”资源短缺和病人“看病难、看病贵”。同时，病人越往大医院跑，基层卫生机构的医疗服务能力就会越发下降，医生找不到自身价值，影响到基层队伍的稳定和对人才的吸引力。因此，通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化，减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的“虹吸”现象。 　　资金缺口 落实政府责任 　　复旦大学公共卫生学院院长、教授陈文说，取消“以药养医”很容易做到，但难在目前经济补偿方式还没有建立起来。医疗机构对当地财政依赖性增加，更需要当地做好测算，怎么进行补充，适当增大财政投入。从目前方案看，整体政策方向是明确的，但可操作性上仍需各地根据地方特点、社会经济情况，因地制宜。公立医院改革关键是政策协调、配套实施，具体到每一个地方，基数不一样，面临的整体难度也有差异，找到最适宜的方式，不能硬套。 　　香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强表示，从过去两三年试点情况看，取消以药养医后，县级公立医院面临一定资金缺口，有一些县医院过去比较多依赖药品收入，改革后甚至入不敷出。因此，关键要落实政府责任，拨款要到位。医院效益主要依靠药品加成，现在全面取消药品收入，而政府拨款又不增加，医院生存就很艰难。　采写：新华社 南都记者 龙玉琴 　　县级公立医院综合改革试点 　　2012年　全国第一批共311个县(市)的县级公立医院启动试点工作。 　　2014年　第二批新增700个试点县，到2014年底共1011个试点县(市)。地方自行选择352个县(市)作为省级试点，总数达1363个，占全国县(市)总数的68%，覆盖超过5亿人口。 　　2015年　全国所有县(市)全面推开县级公立医院改革。 　　城市公立医院综合改革试点 　　2010年　确定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。 　　2014年　广东珠海市等17个城市作为第二批公立医院改革国家联系试点城市，要求每省份至少1个综合改革试点城市。至此，试点城市达63个。 　　苏皖闽青四省省级医改试点 　　2015年　江苏、安徽、福建、青海四省省级医改综合试点方案启动。这是新医改以来，国家层面首次以省级为单位推进公立医院改革。

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